사회복지실천모델_인지행동 모델

인지적 접근은 인간의 사고를 정서와 행동을 결정짓는 중요 요소로 보며, 클라이언트가 본인에게 주어진 도전을 확인하고 역기능적 정서 및 행동을 초래하는 사고를 변화시키는 데 초점을 둔다. 인지치료는 합리정서치료, 복합형태치료, 인지행동수정, 합리행동치료 등 이를 사용하는 사람에 따라 다양한 이름으로 불린다. 

인지치료 영역에 행동적 기법을 처음으로 접목시킨 최초의 임상가는  Albert Ellis와  Aron Beck으로 인지, 정서, 행동의 상호 연관성이 조명되었다. 클라이언트의 역기능적이고 비합리적인 사고와 행동을 밝히면서 개인 내면과 대인관계 모두에 효과적으로 대응하도록 적응적이면서 순기능적 기법이 확립되는 것이 치료의 목표라 할 수 있다. 이러한 치료목표 관점에서 보면 클라이언트를 치료하기보다 클라이언트가 문제를 효과적으로 대처하는 전략을 개발하는 것이 원조의 초점이다.

 

1. 역사적 기원 및 발달 배경

(1) Alfred Adler

인간의 성격이 이드, 자아, 초자아 등으로 구분된다는 Freud와 달리 성격은 통합된 전체로 존재하며, 인간은 성적 충동보다 사회적 충동에 의해 자극받고 동기 유발을 일으킨다고 믿었다. Adler는 행동을 형성하는 것은 개개인의 생활스타일이며 이는 본인에 대한 생각, 신념, 기대, 세계를 바라보는 시각 등으로 구성된다는 것이다. 이에 심리치료 및 인간서비스는 변화를 주도하는 하나의 방법으로 클라이언트의 생활스타일이 지니는 가정을 자세히 검토해야 함을 강조했다.

 

(2) Albert Ellis

Ellis는 역기능적 정서가 사고에 대한 반작용이며, 역기능적 정서는 비합리적 자기 대화로 초래된다고 보았다. 이에 효과적 치료 및 상담이란 클라이언트가 역기능적 사고와 왜곡된 인지를 확인하고 이에 도전하고 변화시키는 데 원조서비스를 제공해야 한다는 것이다. Ellis가 출판한 저서에서 '합리정서치료'라는 명칭과 함께 이 모델의 개입과정을 ABCDE로 설명했고 이를 ABC모델로 도식화하였다. 이는 사건(Accident)에 대한 개인의 신념체계(Belief)가 결과(Conclusion)로서 정서를 유발하며, 이때 비합리적 신념체계를 발견하여 이를 논박(Debate)함으로써 부정적 정서와 역기능적 행동을 감소하거나 제거하는 효과(Effect)를 가져오는 것으로 설명된다.

 

(3) Aron Beck

Beck은 우울증, 불안장애, 성격문제 등 치료에서 인지이론을 활용했으며, 인간의 인지를 형성하는 요소를 스키마, 규칙, 신념 등으로 구분하였다. 스키마란 인지 구조를 일컫는 것으로 사람의 경험과 행동을 조정하는 역할을 하며, 신념과 규칙도 스키마에 해당되어 사람의 사고, 감정, 행동의 내용을 결정짓는 역할을 한다. 이때 어떤 사건에 대한 개인의 즉각적이고 계획적이지 않는 해석을 '자동적 사고'라 하는데, 이는 스키마의 산물로 개인이 사건에 반응함에 있어 정서와 행위를 형성하게 된다. 외부로부터 자극이 스키마를 침해하면 그 자극이 왜곡을 일으키고, 이는 정신병리상 주요 역할을 하게 된다. 이때 인지상의 왜곡의 예는 다음과 같다.

① 이분법적 사고 : A학점을 기대하던 학생이 B학점을 받게 되면 자신을 완전한 실패자로 느낀다.

② 과도한 일반화 : 운전초보가 면허시험에서 떨어지면 다시는 면허시험에 합격하지 못한다고 생각한다.

③ 선택적 추론 : 시험 과목 중 모두 우수한 성적을 얻었는데, 좋지 않은 점수를 얻은 한 과목에 골몰하여 낙심한다.

④ 긍정적 측면의 격하 : 친구의 긍정적 피드백을 있는 그대로 믿지 않고 단지 듣기 좋은 말을 하는 것뿐이라고 생각한다.

⑤ 독심 : 상대방이 정중하게 대함에도, '저 사람이 나를 무시하고 있구나'라고 짐작한다.

⑥ 예언하기 : '그 사람이 날 곧 떠날 거야. 내가 느껴져.'라고 생각하면서 정말 그 일이 일어난 것처럼 행동한다.

⑦ 비극화 : 일어날 수 있는 부정적 사건을 정확하게 보지 않고 참을 수 없는 대이변이나 비극으로 여긴다.

⑧ 최소화 : 긍정적 특징이나 경험을 인정하나 대수롭지 않은 것으로 치부한다.

⑨ 정서적 추론 : 본인이 느끼는 정서를 실제의 사실로 해석하는 경향을 일컫는다.

⑩ 명령식 진술 : 동기 제공, 행동 제어를 위한 '~해야만 해'라는 언급을 사용한다. 

⑪ 라벨링 : 구체적 사건이나 행동을 언급하기보다 본인에게 부정적 라벨(과도한 일반화)을 부여하는 것을 의미한다.

⑫ 개인화 : 부정적 사건을 정당한 근거 없이 본인의 책임으로 돌리는 경향이다.

 

현재의 행동치료는 고전적 조건형성, 조작적 조건형성, 인지적 치료의 세 영역에서 발달되었다고 할 수 있다. 

첫째, 고전적 조건형성은 파블로프 연구에 기초하여 무릎반사, 타액분비 등의 반응적 행동을 주된 내용으로 한다.

둘째, 조작적 조건형성은 결과를 산출하기 위해 환경을 조작하는 행위로 이루어져 있으며, 행동의 어떤 측면에 보상이 있으면 그 행동은 다시 일어나기 쉽다. 이때 보상은 정적 강화물과 부적 강화물로 이루어진다. 

셋째, 행동치료와 인지적 치료의 접목은 최근 경향으로서 '인지행동모델'이라는 용어를 탄생시킨 주요 배경이다.

 

2. 기본 가정 및 주요 원칙

인지행동모델에서 사회복지실천 모델로서 인지적 접근에서 찾을 수 있는 주요 개념을 설명할 수 있다. (Lantz)

첫째, 인간의 정서가 인간 인지로부터의 직접적 결과로, 사람이 본인 및 둘러싼 사회적 상황에 대해 생각하고, 가정하거나 혹은 믿는 바로부터 인간의 정서가 초래된다고 보는 것으로 이는 Ellis의 'ABC'이론에서도 알 수 있다.

둘째, 수없이 발생하는 잘못된 믿음, 왜곡, 비합리적 사고 등이 개인의 의식적 수준 밖에서 일어난다는 것이다.

셋째, 첫번째 개념이 제시하는 원칙에도 예외가 있을 수 있다는 것으로 일부 역기능적 정서는 개인의 인지로부터 직접적 결과라기보다 유기적, 생리학적, 신경학적, 화학적 문제의 결과일 수 있다는 것이다.

넷째, 모든 불유쾌한 정서가 역기능적인 것은 아니며, 모든 유쾌한 정서가 기능적인 것만은 아니라는 것이다.

 

이러한 주요 개념을 바탕으로 한 인지모델의 특징은 다음과 같다.

가. 클라이언트의 역할이 원조과정 내에서 적극적이다.

나. 클라이언트가 본인의 인지를 깨닫도록 사회복지사의 지시적 성향이 강하다.

다. 뚜렷한 문제목록의 작성이 치료구조상 요청된다.

라. 기간에 있어 단기적 성향을 갖는다.

마. 치료자와 클라이언트는 한 팀으로서 함께 일해야 하며 협력의 개발이 중요 사안이 된다.

바. 인지치료 모델은 역동적 치료 모델이다.

사. 인지치료 모델은 심리교육적 모델이다.

아. 인지치료 모델은 사회적/대인관계적 모델이다.

3. 사회복지실천에서의 적용

 

인지행동모델의 주요 치료 목표는 클라이언트가 역기능적 감정과 행동을 불러오는 잘못된 생각과 신념, 왜곡, 비합리적 자기 대화 등을 인지하고 이를 변화시키도록 돕는 데 있다. Beck은 인지적 접근의 원칙에 대해 다음과 같이 설명했다. 

가. 인지치료는 클라이언트 문제에 관해 인지적 용어로 전개한 계통적 설명에 기초를 둔다.

나. 인지치료는 건전한 치료관계를 필요로 한다.

다. 인지치료는 원조자와 클라이언트의 적극적 참여 및 협력을 바탕으로 한다.

라. 인지치료는 문제에 초점을 두며 목표지향적이다.

마. 인지치료는 현재를 강조한다.

바. 인지치료는 교육적이고, 클라이언트가 원조자가 되기를 바란다.

사. 인지치료는 가능한 시간제한성을 둘 것을 시도한다.

아. 인지치료의 면접은 구조화되어 있다.

자. 인지치료는 클라이언트가 역기능적 사고와 신념을 확인 및 평가등 효율적으로 대응한다.

차. 인지치료는 클라이언트가 사고, 감정, 행동을 변화시키기 위해 다양한 치료기법을 사용한다.

 

인지치료에서 인간은 유연성을 지니고 물리적, 사회적 요소 모두에 영향을 받기 때문에, 이러한 외부 영향력을 인정하면서도 외부 및 내부적 환경을 형성하고 변화시킬 수 있는 존재임을 수용한다. 인지치료에서는 클라이언트를 협력자, 대등한 자, 동료로 받아들여 이는 인간이 좋고 나쁨을 떠나 본인 인생을 어떻게 살아나갈지 결정할 수 있는 존재로 본다. 

인지행동 모델은 정신보건, 위기개입, 아동복지, 공적부조, 가족서비스, 물질남용 등 영역에서 인지치료를 사용되고 있고, 이에 인지 모델 기법 활용에 대해 알아기로 한다.

① 치료관계의 적극적 이용

클라이언트와 원조자 간 관계는 클라이언트로 하여금 잘못된 인지를 바꾸도록 원조하는 수단으로 두 가지 방식으로 사용될 수 있다. 첫째, 관계에서의 지지적 요인의 활용으로, 클라이언트의 성장, 능력 등에 관해 사회복지사가 가지는 의견 혹은 견해는 클라이언트에게 지지로 작용하고 자긍심 향상에 기여한다. 이때 '긍정적 배려'라는 명칭으로 사용되기도 한다.

둘째, 클라이언트와 원조자 간 관계에서 생기는 왜곡에 초점을 두고 검토하는 것이다. 클라이언트는 본인에 대해 잘못된 생각과 타인에게 어떤 대우를 기대했었는지 깨닫는다.

② 개인 내부적 의사소통의 명확화

클라이언트가 생각하고 스스로 독백하는 바에 피드백을 제공하는 장점이 있고, 사회복지사는 클라이언트가 본인이나 타인에게 한 말속에 감춰져 있는 많은 잘못된 생각이나 비합리적 신념을 더 잘 이해하도록 돕게 한다. 결국 이러한 잘못된 생각을 깨닫게 될 때 인지적 검토를 통해 인지 변화가 가능해진다.

③ 설명

클라이언트가 잘못된 생각을 변화시키도록 돕는 하나의 기법으로, Ellis의 ABC모델을 교육시키는데 목적을 둔다. 이때 ABC모델에서  인지, 정서, 행동의 사이클을 이해시켜 이에 대한 효과를 인식하는데 초점을 둔다.

④ 서면과제물의 할당

클라이언트가 읽고 쓰는 능력을 가졌다면 비합리적 자기 대화 등을 확인하고 변화시키는 데 유용한 도구가 된다. Maultsby가 만든 서면과제물 양식에 대해 알아보기로 한다.

- A : 무슨 사건인가?

- B : 그 사건에 대한 나의 잘못된 생각은 무엇인가?

- C : 나의 느낌은 어떠한가?

- D1 : A에 대한 나의 묘사는 정확한가?

- D2 : B는 합리적인지, 아니라면 그에 대해 도전하시오.

- E : D1과 D2로부터 어떤 새로운 정서가 초래될 것인가?

⑤ 역설적 의도

이 기법은 클라이언트가 불유쾌한 구체적 행동이 발생할 것을 불안해하여 오히려 그 행동을 발전시키게 될 경우 가장 적절하게 사용될 수 있다. 해당 기법을 사용할 때에도 클라이언트에게 충분히 이해시킨 다음 동의를 얻고 실행해야 한다.

⑥ 이득-불이득의 분석

이 분석은 특히 알코올 및 약물문제를 가진 개인을 치료함에 있어 유용한 수단이 되며, 약물 남용자는 약물 사용에 따른 불이익을 최소화하고 이들을 최대화하려 하기 때문에 이득과 불이득을 열거 후, 우선순위의 결정을 따르며 이는 클라이언트가 직접 참여하여 이루어져야 한다.